■ 事実関係 

*A様は連絡帳を本人には直接渡さず、家族に渡すことになっていた。しかし、本人のバッグの中に入れてしまい、本人が読んでしまった。

*本人に連絡帳を渡さないことはプランになっており、「みどりの識別テープを貼って他のものとは区別する」と記していた。

*当日対応したB職員は、連絡帳の返却を行なう業務は今まで数えるほどしか行なっておらず、まだ不慣れであった。本人に直接渡さないことはプランを読んでおり、以前C職員から指導を受けたことがあったが、日も経っていたためすっかり忘れてしまっていた。識別テープの存在については把握していなかった。

*C職員が早番の仕事として連絡帳管理を一通り指導したのは春頃だった。課長より、その後B職員にはその他の業務から段々と覚えていくように指導をし、早番に入ることは10回もなかった。次の段階として連絡帳の管理を指導しているところだった。

*当日、課長はC職員へB職員に連絡帳の返却をやってもらうよう伝えた。C職員はB職員に仕事を指示したが、その際細かな引継ぎはしなかった。その時C職員自身も注意点としてA様の対応は頭になく、後から終了したことの報告を受けたのみで荷物の確認等、細かな確認は行なわなかった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

*担当職員はプランを把握できていなかった。また、不慣れな業務だと自覚していたが、注意点の確認を十分に行なうことをしなかった。

*指導職員は担当職員が不慣れな業務であり、指導が必要な段階であると把握していたが、報告を受けたのみで最後まで十分な確認をすることができていなかった。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

*プランを把握できていなかった。

*必要な指導が十分にできていなかった。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

*プランの周知を徹底し、再発防止に努めていく。

*指導が適切に行なわれるよう、教育をしていく。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

ご家族に回答書をお渡しし、謝罪した。