1月の苦情・要望

1/4発生

■ 事実関係 

【健康管理課への事実確認】

①事故の報告について介護課からの報告がなく、ケースへの記録入力が夕方以降であり、このような事があった事が分からなかった。夕方にご家族の面会があり、その際足首の痛みがあった為、看護師が確認すると足首に熱感・内出血・痛みを認めた為、冷えピタによるクーリング施行し様子を見た。

②翌日になり介護課からの報告もなかったが、看護師も自ら患部の様子を見に行くことなく16:30のご家族から様子を聞かれるまでそのままだった。

※当日の事故の連絡がなかった事もある。しかしながら、事故を確認した後、看護師が様子を見に行かなかった事は看護師としての落ち度であり、第三者からみて「隠蔽」とらえられても仕方ない事だと思う

 

【介護課課長への事実確認】

①足をひねった後様子をみたが痛みが引いたため大丈夫だと思い、特に健康管理課へは報告しなかった

②夕方に患部の痛みがあり若干ではあったが左踵付近に熱感と腫脹があった。その時は捻挫と思った

(看護師が患部をみて冷えピタの対応をする)

③翌日夜勤者からの報告があった。「患部の熱感は持続、痛みは体位交換した時にあった」と報告を受ける

④自分自身昼ごろにご本人の足の様子を見た。その時も腫脹はあったが捻挫だと思いこんでいたので報告はしていない。また昨日看護師も患部を見ているので自分から報告はしなかった

※今から思うと足をひねり、その後の痛みや腫脹・熱感を訴えた時に受診を考えれば良かった。自分は捻挫と思い込んでいた事もあり、患部を冷やす対応で良いと思っていた。

※健康管理課への報告をしなかった事はコミュニケーションがかなり不足していたと思う

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・職員だけで状態を判断して「大丈夫だ」と思ってしまった。

・事故に対しての記録入力の遅れと報告がない事により後手の対応となった

・氏がはっきりと訴える事が出来ない、また時間が経つにつれて痛みが増大してくることをも考慮すると、もう少し細目に様子を見る必要があった

・患部の状態を確認しているのにも関わらずその後の様子を確認したり、自ら見に行くことをしていなかった


■ なぜ起きてしまったのか(原因)

・ご本人の患部の状態、痛みに対しての配慮が足りなかった。痛みを訴えた時に万が一を想定した対応ができなかった。

・事故があった事について連絡・相談をしなかった事で、その後の対応が遅れてしまった

・翌日も介護課は「一度状態を見て貰っているから」、健康管理課は「報告や記録がないから」と双方が思っていた。ご利用者が第一優先である事ができなかった

 

■ どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

・痛みがある時は万が一を想定して、医療機関に受診するなど然るべき対応を速やかに取る

・利用者にとって最善のケアが提供できるように、他部署(介護・看護・相談)と必要なコミュニケーションをとり、起きていることに対して最善の処置がとれるように協働していく

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

ご家族に謝罪し、回答書をお渡しする