■ 事実関係 

◆10月28日、面会に来ていただいたご家族様より、「トイレ介助をしてもらったが、シーツが濡れているにも関わらずそのままにしていた。シーツ交換はどのようなタイミングでしているのか？」というご指摘を頂きました。

◆B職員より、詳細を聞き取る。

当日の同時刻に、他の利用者が２名失禁しておりその排泄介助と、１名が転倒した直後だったため、バタバタしていた。そのため、ズボンが濡れている事は気付いたが、シーツが濡れていることに気が回らなかった。

主任や課長補佐の指導はわかりやすく、理解はしている。それなのにミスをしてしまい、悪いと思っている。今後は冷静になり周りにも注意を払うようにしたい。相手の立場に立った仕事ができるようにしたい。

◆C課長補佐より、詳細を聞き取る

　当日は普段よりもバタバタしていた為、B職員は頼まれたことをとりあえずやった、という対応であった。その為、申立人に謝罪したものの「平謝りされた」という印象を与えてしまった。

自分から気付いて仕事をすることが出来ないことや、やるべきことをやらないで帰ってしまうことが有るため個別に指導が必要である。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

自分から気付いて仕事ができない職員には個別に指導が必要である。

相手の立場に立った介助ができていない。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

ズボンが濡れているということはシーツも濡れているという考えに至らなかった。

冷静さを失い、目先の業務だけをした。

相手の立場に立った介助ができていない。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

自分から気付いて仕事ができるよう、担当職員の個別指導、教育を徹底していく。

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

申し立て人に回答書をお渡しし、謝罪する。

■ 事実関係

その日は台風であり、送迎全般遅れ気味であった。そのため、運転手の気持ちに焦りがあった。

送迎サービス予約表に目を通した時に、スカラモービル（階段昇降機）・ティルティング車いすと記載あり、２種類書いてあるのを疑問に思ったが、相談員に確認せず、前回の８月に送迎に行った記憶を基にティルティング車いすのみ持参して迎えに行ってしまった。訪問するとスカラモービルが必要であったため、階段昇降機を取りに施設に戻った。その間、ご利用者を外で待たせてしまうことになった。

担当した運転手は、腰痛はないが、不安にさせるような行動があった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

①  
添乗員の気持ちに焦りがあり、送迎サービス予約表に疑問があった際は、予め相談員に確認するなど行っておらず記憶で行動している。

②  
送迎についての情報は、送迎サービス情報聞き取りシートと送迎サービス予約表があるが、送迎サービス情報聞き取りシートを確認すると、「スカラ持参」となっており、送迎サービス予約表には「スカラ・ティルティング」と記載されており帳票の情報も統一されていない。送迎サービス情報聞き取りシートにはデイの他の添乗員が手書きで「自分の車椅子持参」と追記してあり、デイ職員からその情報が相談員へ伝わっていなく、送迎全般に情報が統一されていない。

③  
スカラモービルの操作の際、腰を痛そうにする態度に見えるような行動があった。介護技術が不十分な状況がある。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

①  
運転手が帳票内容に疑問に思うことがあれば確認しなければいけないが、記憶で動いており、スカラモービルを忘れてしまったこと。

②  
デイ職員と相談員の間で、情報が統一されておらず、新しい情報が共有されていないことが忘れ物につながってしまった。

③  
添乗員がスカラモービルを操作する際、腰を痛そうにする態度を見せてしまい、不安な気持ちにさせてしまったこと。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

職員指導⇒介護技術研修で移動について指導する。仕組み通りに実施すること。疑問点は必ず確認することの重要性を教育する。

手順構築⇒手順改定を行い、短期入所送迎に関する方法を構築する。