10/9発生

◆10月7日、短期入所の退所時にパジャマのままで送迎車に乗り、帰宅された。

10月9日に担当ケアマネジャーが訪問した際に、ご家族より以下の話があった。

「お世話になっているので言いづらいが、パジャマくらいは脱がせてほしい」

「返却されたバッグの中身が洗濯物なのかわからなかったり、きちんと畳まれていない時がある。コップを入れる袋も持たせているのに、それに入ってないことも有る。」

紙パンツを持たせているが、余って戻ってくるときとそうでない時があるがなぜか？

 

◆対応した職員より、詳細を聞き取る。

①(介護課)当日は、退所前に着替えていただくようお話ししたが、『絶対に着替えません』と怒り口調で有った為、これ以上無理強いができないと判断した。

(相談員)本人を迎えに行ったらパジャマだった。介護職員が着替えを促していたが嫌がっており、このままで仕方ないと思った。その旨を添乗員に引き継いだり、ご家族に報告をしなかった。

②職員により、ばらつきがある。特に今年度の新人には細かい指導ができていなかった。

③施設のものを使う職員と持参のものを優先して使う職員がいる。短期入所中は紙パンツを持参しなくても良い旨をアナウンスできていなかった。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・着替えに対して拒否が有る方に対して、どのように接していくか検討されていなかった。

・着替えが出来なかったことに関して、ご家族へ何も説明をできずにいた。

・荷物の取り扱いについて、教育が不足していた。

・紙パンツの持参について、ご家族への説明が曖昧になっていた。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・パジャマのまま帰宅させてしまい、配慮に欠けていた。

・荷物の取り扱いについて職員間でばらつきがあった。

・紙パンツの持参に関してご案内ができていなかった。

10/22発生

■ 事実関係 

①平成２６年１０月１６日午後、ご家族様は入所時の追加の薬(下剤：プルノサイト・マグミット)を窓口に持って来た。処方は毎日朝・夕であった。しかし当施設の看護師は今まで通り排便が３日なかった場合の服用と思い、A様は１８日に排便があったため、預ったマグミットは服用していただいていない。

②目薬が袋に書いてある番号とは逆に入れてあったり、薬がバックに雑に入れてあったりと配慮不足によりご家族様を不安にさせてしまった。

③保冷剤についても９月１０日の介護計画に返却の方法は記載されているが、介護課には冷やした状態で返却をすることとして理解はされていなかった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

①A様の下剤の服用については排便が3日ない時に服用する事となっているが10月16日に持参された薬についても同様と思い込みがあった。

②薬の返却する際、配慮に欠けていた。

③ご家族が何をどのようにして欲しいのかが介護課に具体的に伝わっていなかった。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・ご家族様が思っている通りに薬を服用されていない。

・ご家族様の希望通りに薬の返却が出来ていない。

＊目薬は同じ番号が書いてある袋に入れる。

＊坐薬については入所時と同じ状態で返却する。

・きちんと薬を服用してくれているのか不安になった。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

①薬が追加になる場合には、使用方法をご家族様に確認し確実に使用できるようにする。

②③薬の管理状況をお聞きしてご家庭と同じように管理ができるように、介護計画書の内容を再度周知し、担当する部署に認識させていく。（入所前の介護計画書の回覧時に、今回ご指摘いただいたことが間違いなく実施できるように徹底していく。）

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

電話にてご家族様に報告書をもとに説明した。今後、薬の管理については上記のように対応していく事を伝えている。