■ 事実関係 

7月6日、A様よりB職員の対応についてお話があった。「朝のお茶とおしぼりが廊下のカウンターに置きっぱなしだった」「水薬を自分でセットするように言われたので、じぶんでやった。飲み込みの確認もしなかった」「魔法瓶を歩行器の上に乗せて居室まで持って行くことになった」等。

普段から、他の職員と同じ接遇が出来ないことに対して不満を持たれていた。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・介助があまり必要でない方への配慮が不足していた。

→ユニットケアに慣れておらず、10人の利用者を1人で対応することに苦手意識を感じていた。

・職員間で接遇にばらつきがあった。

→プラン化されていない事は、メモで引き継ぐ等の工夫をしているが、B職員は

メモを読んでいない、読んでも忘れてしまう、という状態である。

・薬のセットや飲み込み確認、魔法瓶を運ぶ等の行為を職員がするべき業務という認識が

薄い。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・日頃から、多少の不備は我慢していたが、改善が見られず、当日は立て続けに出来事が有り、嫌な気持ちになった。

・職員間で接遇にばらつきがあり、B職員への不満が募った。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

管理職及び指導監督職は下記の事を職員に再指導していく。

① 
利用者の気持ちを汲み取り、職員間で接遇のばらつきがないようにする。

必要であればプラン化する。

② 
利用者が穏やかに過ごせる生活環境づくりができるよう、指導していく。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

７月１４日に、お申し立て人に回答書の説明を行い、謝罪をする。

指導教育の徹底をすることをお伝えし、了解を得る。

7/13発生

■ 事実関係 

①入所時担当した看護師が絆創膏を探したが見つける事が出来なかった。他の看護師にも申し送りをしたが、結局見つける事が出来ず、次の日の出勤看護師に申し送りをした。

②その旨について相談員には報告はしていない。また入所時に相談員も絆創膏がお荷物の中にあるのか確認はしてなかった。

③翌日の看護師も探したが見つけられなかった。その日の午後にご長女様が面会にいらした時にその話をさした。

その会話の中でご家族が居るならご家族で取り替えて欲しい、絆創膏は預かっていないと伝わり、ご長女様に「頼んだこともやってもらえない」と言う不信感を与えてしまった。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・ご家族の希望に対し、当日関わった相談員・看護師が無責任な行動を取ってしまった事

・ご本人・ご家族が短期入所を利用する際、どのような思いがあるのか理解していない。

　その為、ニーズに沿った行動が取れなかった。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・絆創膏が見つからないのであればご家族にどこに入れていただいたか聞く事も出来た。ご家族が希望されている事に対して施設は実施する責任がるが、それが生活相談員・看護師共に掛けた行動を取ってしまいまった。その為、面会にいらした時にご長女様に対し施設側の一方的な説明になってしまった。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

①ご本人・ご家族が短期入所を利用する際、どのような気持ちで居るのかを職員にしっかり伝えていく。その上でご家族様の思いをしっかり理解して各々が責任を持った行動を取っていく。

②具体的には、職員間の連携を密に取り、何か不明なことがあった時は後回しにせず、その場で関係者に確認していく。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

苦情要望について回答書を説明し渡す

7/15発生

■ 事実関係 

サービス担当者会議の中で、ご長女様から「ある職員の態度が気になる、挨拶しても返事がなかった」と話しがあった。サービス担当者会議後、ケアマネとご長女様の夫が話しをして、ユニットの一部職員がそのような態度があったため、ご長女様は３日間くらい眠れず鬱状態が強くなり食事も作ることができなかったと詳しく聞いた。鬱状態を悪化させてしまい、不安な思いをさせてしまった。

 

該当職員は常に挨拶などは行っているつもりだが、不足があり不安にさせてしまったことを反省していると話があった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

職員の態度マナーが、顧客が望む状態になっていなかった。（該当職員への聞き取りでは、挨拶など自分から努めて行っていたつもりであった。）

ユニット・介護課全体で、態度マナーに関する不足がある。

職員の行動で、不安と不信感を抱かせてしまった。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

ご長女様の身体状況を考慮して職員間で配慮しながら係わりをしていたが、ご利用者・ご家族よりも先に職員が先に挨拶し、安心していただく関わりをしていたが、すべての職員が実施できていないことで不足がった。

職員は、自分ではできていると思っていて、顧客が不満に感じていることに気付けない。職員間でも態度マナーについて指摘しあうこともしてこなかった。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

①日頃からコミュニケーションを深めていくことに努め、ご利用者・お家族様に先にお声をかけ、生活上で気になることや、施設での様子について情報提供を積極的に実施していくこと。

②職員間で、態度マナーについて、顧客目線で評価しあうこと

この2点を実施する。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

挨拶など態度マナーがご利用者・ご家族にご満足いただけるように職員指導をすること。

他者評価・自己評価も含め、互いに職員間で振り返り、再発防止をすること。

を、ご報告する。

7/22発生

■ 事実関係 

8月4日（火）開催予定の会議についてえびな北地域包括支援センターＡ職員より行政のＢ職員へ告知があったが日程調整は一方的なものであった。Ｂ職員は参加を強く希望していたが都合がつかず参加は叶わなかった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・Ａ職員が会議を開催するにあたりその調整方法に問題があった。Ｂ職員は会議を構成するメンバーの中でも主要な存在であるという認識はなかった。それに対し、Ｂ職員は立場上、会議への出席は必須と考えていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・今回のような日程調整の方法であれば参加率を上げ会議の効果を上げる事は難しい。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・会議の日程が決定してからのＢ職員への告知であったこと。

・連絡を受けた翌日からＡ職員は1週間休みであり連絡が取れないことにより再調整の余地がなかった。

・行政の職員を今回の会議の主要な構成メンバーとして考えていなかったこと。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

・行政の職員は主要な存在であるという認識を持ち会議のメンバー構成をしていく。　　　　　　　　　　　　　　　　　

・会議への参加率を上げ会議の効果を上げるために参加メンバー全員の予定を確認して、日程調整をしていく。

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

・本件に関して文書にて回答するとともに今後の会議の日程調整の方法を開催する事を示す。

7/24発生

■ 事実関係 

・短期入所をご利用中のA様のご家族様より、「短期入所を利用して帰ってきたら、持参のバックのポケットに８千円とハンカチと歌詞カードがクリアファイルに挟まった状態で入っていた。母が自分でそういったことはできないため施設に電話をした。対応した職員より「入所の時点から入っていたので、Aさんの物です」と言われた。家族としては「現物を見て確認する」などの対応を期待したがなされなかった。後日、相談員に本件の話しをしたが全く知らない様子であった。施設で(この件が)周知されていないのか？」とお話しがありました。

・電話で対応した職員は、２人の介護職員に状況を確認しました。「ご本人様の荷物にお金が入っていることを確認した」との話でしたので、「お金はA様の物であった。」と決めつけて、ご家族にお話しをしました。

・それ以上の事実確認も行わず、上司や相談員にも詳しい報告もしていませんでした。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

退所時に関わった職員の「お金が荷物に入っていた」と断片的な情報だけで、お金が「ご本人の物だ」決めつけ、詳しい事実確認や報告、相談をしていなかった。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

 

・電話で対応した職員は、ユニット職員から、「ご利用者の鞄に入っていた。」と報告を受けており「ご本人の物」と決め込んだ。その結果、事実確認をすること、上司への報告も怠った。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

①いつもと違うものをもってこられた場合や、ご家族様からご指摘があった場合などは、現物を見て確認をすることや、ご家族に事実確認すること。

②施設内、部署内で起きたことを報告、相談をすること。

以上、２点について改めて担当職員に指導・教育を実施する。

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

ご家族に回答書を渡し、謝罪する。

7/26発生

■ 事実関係 

7月26日、次男様より以下のお話をいただきました。

「明日からまた施設へ行くよ、と母親に話したら、『行きたくない』と言われた。理由を聞くと『嫌な職員がいる』ということだった。具体的には、高齢の利用者には優しい声をかけるが、若い母親には冷たい態度を取る、というものだった。他にも、面会に行って気付いたことが何点か有り、「歯磨きをきちんとしていない」「ゴミ箱がゴミでいっぱい」「母親だけリビングに誘導されていない」等、不信感が募っている。でもショートステイを利用しないと家族も困る。」

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・利用者の状態を把握する前に、自立支援という概念を優先させていた。

　４月に同様の苦情をいただいていたが、同じことを繰り返している。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・歯磨き、ゴミ箱の片付け等、普段のケアが行き届いていなかった。

・自立支援という概念を優先させるあまり、「できることは自分でやった方が良い」と思い、利用者にとって本当に必要な介助を把握できていない。

・介助方法が分からない時に周囲に相談ができていない。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

管理職及び指導監督職は下記の事を職員に再指導していく。

①  利用者一人一人の状態を把握し、必要な介助を提供しながら信頼関係を構築していく。

② 
利用者が穏やかに過ごせる生活環境づくり、日々のケアの徹底を指導していく。

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

お申し立て人に回答書の説明を行い、謝罪をする。