■ 事実関係 

◆8/11の退所時ご本人より、滴下時にトイレに行きたくなったためコールを押したが、職員が来るのが遅く失禁してしまったので今後は気を付けてほしいとの話しがあった。

◆上記の事実があったのは、前回の短期入所時であった。その際の担当はB職員であった。

◆B職員は滴下前にご本人へトイレの有無を確認。その際は大丈夫との話しだった。滴下中は15分～20分毎に巡回をしていた。ご本人からコールがあった際、3コールほど重なっており、確認した時は隣ユニットの利用者だったため、大丈夫と思いA様のコールを見逃してしまった。その後も鳴っていたため、再度確認するとA様の番号が出ていた。しかし、他利用者の与薬介助をしていたため、その方の飲み込みを確認してから居室向かった。その時はすでに失禁されていたため、その場で謝罪し更衣を行なった。滴下前にトイレの有無を確認したことや先程巡回をしていたことでコールを確認した際、トイレの可能性は考えず、すぐに行かなければいけないという思いはなかった。滴下が終わった頃だろうと自身で思い込んでしまった。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

①コールが重複した際のコールの確認が不足していた。

②事前に確認したことで大丈夫と思い込み、コールに対して緊急性を感じていなかった。トイレである可能性を考えなかった。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

①コールが鳴った際の確認が不足していたこと。

②職員の思い込みで、コールに対する認識が甘くなっていたこと

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

①コールが重複している可能性を考え、コールを見落とすことがないようにしていく。

②職員の思い込みで仕事せず、滴下中のコールに対する緊急性の認識を高く持って業務を行なっていくよう指導教育をしていく。

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

ご本人とご家族に回答書をお渡しし、謝罪する。

8/12発生

■ 事実関係 

・訪問介護を利用されているＡ様より、ヘルパー訪問時、「洗面台の水が出しっ放しになっていた。(同様のミスがちょっと多すぎるエアコンや電気の消し忘れや何かしらちょっと忘れる。ヘルパーにきちんと伝えて下さい」とお話しがある。

・以前より、Ａ様宅で上記と同様なミスが繰り返されていた。

※ケース記録に３回ほど同様の記載がある。ケアマネから、家族からの話としてH26.7.24にも電話で指摘を受けていた。

・サービス提供責任者は、ミスしていたヘルパーだけでなく、Ａ様担当のヘルパー全員にミスがあったことを伝え、注意を促していた。

※指導記録はなく、H25.10.25の引き継ぎ書での周知が確認できた。

・Ａ様のお宅はデイサービスの送り出しと食事の見守りとなっていたが、送迎時間の変更やＡ様の食事の状況で、送迎時間に遅れるなど時間的に余裕がないことがあった。

・サービス提供責任者は各ヘルパーの行動確認をしていない状態で、ただ「援助終了後、確認を徹底するように」という指示のみしていた。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

Ａ様宅で、援助終了後の電気の消し忘れ、水道の出しっ放し等のミスを事業所全体で繰り返しており、そのことに対して担当ヘルパーに的確な注意、指導ができていなかった。

日誌には、起きたことについてケースの抜粋が載せられていた。日誌に載せただけでサ責間の共有にはつながっていなかった。日誌を読んでおらず、活用していない。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・Ａ様宅で今回のようなミスが起こっていたことに対して、サービス提供責任者は担当ヘルパーに「確認を徹底」するように指示を出していたが、ヘルパーが具体的にどのような状況で支援に入っていたか、詳細な行動確認をした上で、ヘルパーができないことに対しての指導を行っていないために繰り返し同じようなことが起きていた。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

・サービス提供責任者に対して管理職より以下のことを指導し改善する。

①   
ヘルパー指導に関係する手順書を活用して、具体的な問題点を把握してサービス提供上の課題をつかんで指導、教育します。その結果、サービス提供の修正ができるようにしていく。

②サービス提供責任者間で日誌や、ケース記録などを活用して情報を漏れなく共有し、サービスの見直しやヘルパー指導を行っていきます。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

・訪問し、ご家族様に対して回答書の内容を伝え、謝罪する。

8/14発生

■ 事実関係 

●退所日前日の夕方に衣類の確認をした所、肌着と下着がない事が判明する

●その日は職員会議があり終了時間が22:00だった。課長からは後日探すように指示があったが、該当職員は自分の仕事として確認しなければならないという考えで22:00過ぎにA様の居室に入り衣類の確認を行った。

●その時A様から「後で探して貰えれば良い」と話があったが、該当職員は着ている肌着の枚数を数えるため、寝ているA様に対しその場で衣類を確認する。その他の衣類も別の場所であるが確認をした

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

翌日の退所が9:15、また早番も他のユニットの職員であったため自分が探さないといけない

衣類が足りないまま退所させるわけにはいかないとの考えから今回の行動をとった。

しかしこれは職員側の都合であり、利用者の事を考えていない

施設従事者は利用者の立場に立って考え、行動(仕事)を取らなければならない

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

本来、利用者の生活に合わせて対応することが最優先すべきである。寝ている方を起こしてまで無くしてしまったものを探してしまった。目先の業務を優先した行動をとってしまった

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

●職員に対し「態度・考え・行動」について指導するとともに、指導した内容が守られているか確認する

●「自分たちが何を優先して介護を行うのか」再度指導しながら、意識を持たせ日々の介護に反映させる

●今後利用者様に対し何か間違った接し方をしている所を発見した時は職員同士がその場で注意できるようにしていく

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

●ご本人が施設に入所中の為、長女様に電話で謝罪した上で、経緯と事実関係の報告、今後の対策について伝える

●回答書については郵送で良いとの事で送る

8/25発生

■ 事実関係 

◆8/25、ご家族様より、「ショートステイから戻ってきた時に、背中に発疹がいくつかあり、ちょっと赤くなっていた。その箇所の皮がむけているくらいの感じだったので、背中をみてびっくりした。こんなにひどくなっているとは思わなかったので、あるべき現状の報告がほしかった。なぜ正確な報告が来なかったのか経緯が知りたい」「(ショートステイ利用中)爪が伸びているようであれば切ってほしいと、薬箱にメモを入れたが伸びきって帰ってきた」とお話しがあった。

◆8月13日と15日に看護師よりの報告を受け、相談員より背中の発疹について、ご家族様に報告している。

◆8月13日は「背中が赤くなっており、痛みがあるような様子」であること伝えた。その時に本人が「自宅でオロナインを塗っている」と話されていることを伝えると、家族より、「オロナインで様子をみてほしい」と指示があった。ご家族は自宅では、背中の発疹の状態を「見たことがない」とのことであった。

◆8月15日には、「背中の発疹が全面に広がっており、真っ赤になって皮がむけていることや化膿している可能性があることなどを伝える。その上でオロナインでは対応できないので、皮膚科への受診が必要なこと。それができないのであれば、主治医より薬を出してもらいたい」ことなど伝えるが、医療機関がお休みだったため、ご家族様に薬局より薬を購入してもらい届けて頂く。その際、家族に直接、背中の発疹の状態を確認して頂けなかった。

◆その後、退所時まで家族に経過報告をしていなかった。

◆爪については、毎日状態の確認をしており、8月19日に切っていた。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・家族連絡は通常通り、相談員を通して正規のルートで行なっていた。

・ご家族様に背中の発疹の状況について報告はしていたが、十分に伝わっていなかった.

・ご家族様の希望する長さに爪が切れていなかった。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

ご家族様が自宅での発疹の状況について把握していなかったこともあり、口頭のみの連絡では十分に状況を伝えきれなかった。

ご家族様の希望と職員の爪切りする時の長さの基準に違いがあった。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

・今後は必要に応じてご家族様に直接症状をご覧になって頂くなどして、正確な報告を行なっていけるよう配慮していく。

・今後はできる限り、ご家族様のご要望の長さに爪を切るようにしていく。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

所長より、回答書の内容について説明し、了承を得る。