7／10発生の苦情

■ 事実関係 

6/21～胃の痛みがあり、食事が摂れなくなっていた。

6/23に、面会に来たご家族より、『水分摂取促そうとしたところストロー付きのコップが汚れており(ぬるぬるしていたと)本人より「洗ってくれ」と言われ、洗浄後は水分取ることができていた。以前にもストローにカビが生えており家族が交換したが、ストロー自体適宜交換できるように、本人の自室に予備を置いてあるため交換してほしい』と、Ａ課長に話があった。また、健康管理課のＢ職員へも、同様の話があり、早急にＡ課長へ以上の件報告した。介護課より、1日1回はﾊｲﾀｰ消毒行っているとのこと。そもそも使うたびに洗浄していれば点検しなくても良いと思われるため、使用したら洗うを当たり前にして頂けるように依頼した。

6/25に内科診察があり、紹介状を作成し6/27に通院後、脱水と胆のう炎の為入院となった。

7/10ご家族様より、介護課職員（Ｃ・Ｄ職員）へ「コップを３つ用意するので、朝・昼・夕と使い分けて毎回交換するように」との依頼がある。また、健康管理課のＥ職員へ「毎回取り換えていれば、水分を取ることが出来たのに、それが出来なかったから脱水になったのだ」との話しをされた。

◆Ａ課長への聞き取り

①コップの管理について･･･１日３回、飲み物を入れる前に洗っているが、洗わずに中身も捨てずに継ぎ足す職員がいた。また、１日１回は消毒をしており、チェック表を部屋の壁に貼って忘れないようにしている。チェックがなく空欄の日もあり、当日は既に終了のサインがあったが、汚れの指摘をうけている。

②水分摂取量について･･･１日の水分摂取量をチェックしている。6/21～腹痛の訴えがあり、食事が摂れていないことは把握していた。水分については、日によって400cc～1500㏄のムラがあったが、十分だという認識があったので、積極的に水分摂取を勧めることはしていない。糖尿病があるため、麦茶を好んで飲まれていたので、飲まないからといって種類を変えようとは考えなかった。

③水分摂取方法について･･･枕元のコップに入れると、自分でストローで摂取する。一度口をつけた

                        ら、新しく入れ替えないと飲まないということを、今回初めてご家族か

                        ら聞いた。本人の性格や特徴を把握できていなかったと反省している。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・衛生管理ができていない。

・チェック表はあるが、管理できている状態とはいえない。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・汚れのあるコップとストローを放置しており、汚れのついたままのコップで水分を提供して　

いた。

・介護職員の生活援助レベルの低さと、チェック体制が整っていないこと。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

衛生管理を徹底する為の職員教育と、チェック体制を万全にする。

ご利用者の性格や特徴をモニタリングする技量を教育する。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

すでに謝罪済み。報告書を作成し、お渡しすることとした。