11/20に発生

■ 事実関係 

11月20日　A様より下記の話しがある。

夜間帯、排尿のためコールでB職員を呼ぶと、「朝まで尿瓶を突っ込んでいろ」などと言い、すごい剣幕で布団を巻き上げられた。また、排便の際にコールでB職員を呼んだ際には、とても嫌な顔をされ、「まじかよ」などと言われた。以前からB職員の態度はそうであったとのこと。

＊A様、C様の居室に訪問し、話を伺う。

(A様より)B職員に「朝まで尿瓶突っ込んでいろ」「布団を乱暴に扱われた」「コールで呼んだ時に「まじかよ！」と嫌な顔をされた」「一回の排尿の量が少ないことを責められた」等、ご本人より話しがある。布団を乱暴に扱うなどの行為は日常的にあったとのこと。

(C様より)自分は脳梗塞で忘れてしまうので職員の名前はわからないが、夜勤の職員をトイレのために呼ぶと「オムツをしているんだから、オムツにすればいい」と言われた。たしかにその通りからもしれないが、自分は目が開いている時は自分で(トイレを)したい。

＊介護課職員より数名より聞き取り

・早番で入った時にC様より、「(夜勤の時間帯に)トイレに行くのを我慢していた。」と話しがあったのでB職員に確認したところ、C様が「女性職員の介助を希望していたため、トイレでの介助をしなかった」と返答があった。そのためその時は特に問題視しなかった。

・B職員は以前にもコールを押した入所者の方に対して不適切な対応をしたため、B職員が夜勤で入った後は、利用者の様子等、気にして観察するようにしていた。

＊介護課課長より聞き取り

報告を受けて、すぐに勤務変更を命じて、B職員を夜勤に入れないようにした。今回の件でB職員には夜勤をまかせられないと感じた。今回の件の後、本人に謝罪するように言ってもきちんと謝罪せず、本人の中では「謝罪した」という既成事実があれば良く、A様本人に謝罪が伝わったかどうかはどうでもいいことであったのだろう。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

＊介護の専門職として許されない対応(言動)を入所者の方にしてしまっていた。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

＊担当職員に介護の専門職としての自覚が薄かった。

＊担当職員は以前にも同じような対応を他の入所者の方にしていたこともあり、ある　程度対策は取っていたようだが、担当職員の仕事内容の監視、指導・教育が不足し　ていた。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

全職員に基本的な態度、マナー等について、指導、教育を徹底していく。

日頃から各利用者の状態や各職員の業務の内容を把握、検討できるようにしていく。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

所長よりご本人に回答書をお渡しし、謝罪する。

■ 事実関係

この日は台風であり、送迎全般遅れ気味であった。そのため、運転手の気持ちに焦りがあった。

送迎サービス予約表に目を通した時に、スカラモービル（階段昇降機）・ティルティング車いすと記載あり、２種類書いてあるのを疑問に思ったが、相談員に確認せず、前回の８月に送迎に行った記憶を基にティルティング車いすのみ持参して迎えに行ってしまった。訪問するとスカラモービルが必要であったため、階段昇降機を取りに施設に戻った。その間、ご利用者を外で待たせてしまうことになった。

担当した運転手は、腰痛はないが、不安にさせるような行動があった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

①  
添乗員の気持ちに焦りがあり、送迎サービス予約表に疑問があった際は、予め相談員に確認するなど行っておらず記憶で行動している。

②  
送迎についての情報は、送迎サービス情報聞き取りシートと送迎サービス予約表があるが、送迎サービス情報聞き取りシートを確認すると、「スカラ持参」となっており、送迎サービス予約表には「スカラ・ティルティング」と記載されており帳票の情報も統一されていない。送迎サービス情報聞き取りシートにはデイの他の添乗員が手書きで「自分の車椅子持参」と追記してあり、デイ職員からその情報が相談員へ伝わっていなく、送迎全般に情報が統一されていない。

③  
スカラモービルの操作の際、腰を痛そうにする態度に見えるような行動があった。介護技術が不十分な状況がある。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

①  
運転手が帳票内容に疑問に思うことがあれば確認しなければいけないが、記憶で動いており、スカラモービルを忘れてしまったこと。

②  
デイ職員と相談員の間で、情報が統一されておらず、新しい情報が共有されていないことが忘れ物につながってしまった。

③  
添乗員がスカラモービルを操作する際、腰を痛そうにする態度を見せてしまい、不安な気持ちにさせてしまったこと。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

職員指導⇒介護技術研修で移動について指導する。仕組み通りに実施すること。疑問点は必ず確認することの重要性を教育する。

手順構築⇒手順改定を行い、短期入所送迎に関する方法を構築する。