11/５発生

■ 事実関係 

【ショートステイの連絡忘れについて】

・SSは入所の5日前に家族へ送迎時間を連絡し、情報収集･プランの作成回覧をすることになっていた。

・SS担当のD相談員は10/23～10/29まで計画年休に入るため、11/3入所:A様、11/4入所:B様･C様の3名への連絡を、他の事項と合わせて引継ぎ書にまとめ、他相談員2名へ引継いだ。

・E相談員はこの3件について仕事の割振りは特にしていなかった。E相談員が実施するつもりであった。10/29の夕方に3件の連絡がまだということに気づき、後はD相談員へ引継ぐことにした。この時点で11/3入所:A様は5日を過ぎていたが特に日数について重要視していなかった。引き継がれた仕事の、期限を決めていることなどの意味を理解していない、責任をもって実施することが不足している。

・F相談員は引継ぎ書を受け取っていた。指示を受ければやるが、自分が実施する仕事という認識は低かった。

・30日に年休明けでD相談員が出勤した。引き継ぎ書の仕事内容の結果についての報告がなかった。そのため、すべて終わっているものだと思った。引き継がれた側・引き継いだ側の、連絡・確認が実施されていない。

【送迎の運転手の対応について】

・G運転手が対応。初対面だったため、確認の声を掛けた。G運転手の話し方は、口調がはっきりしないことがあり相手に聞こえなかった可能性がある。間違いないように利用者を確認しようとして緊張して、あいさつをしなかった。その後、ご本人を助手席へ誘導した。その時点でリュックサックについてはどこにあったか覚えていない。杖は送迎時預かるようにしている。杖を預かろうと声を掛けたが、本人が杖を離さなかったため、持っていたいのだと思い、そのまま、シートベルトを付けた。この時もご本人・ご家族へ声掛けが聞こえていなかった可能性がある。G運転手は以前より表情を作ることが苦手である。普段より笑顔での対応を心掛けていた。当日もにこやかな対応を意識したつもりだったが、相手に悪い印象を与えてしまったと思われる。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・引継がれた仕事に対しての計画性の不足や責任が欠けていた。（相談員）

・相談員間のコミュニケーションが取れていなかった。（相談員）

・態度マナーについて、顧客が安心できる振る舞いができていない。（運転手）

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

安心してご利用様を施設に任せられる状態になっていない仕事ぶりだった。

① 
引継がれた仕事に対して、担当者を決めて実施する等の計画性がない状態だった。

② 
職員間での仕事の進捗状況等の確認が不足していた。

③   
お客様と接する際の態度マナーの不具合・送迎時の荷物などへの配慮不足などがあった。

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

・ご利用者にご迷惑をおかけしないように、計画性をもって仕事をしていく。引継ぎ方法を明確にし、仕事に漏れがないようにしていく。

・職員一人一人がご利用者に対して安心できる振る舞い・気配りができるようにしていく。

上記について、管理職・指導監督職による指導･教育を徹底していく。

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。

ご家族に謝罪し、回答書をお渡しする。

11/11発生

■ 事実関係 

A様はリフトを使って入浴していたが、バスボードを使えば一般浴で入浴が可能と判断し一般浴での入浴を勧めた。ご本人には説明はしているものの、ご病気で眼が見えづらい状況であったが、浴室へ異動する時に口頭で入浴方法を説明しただけだった。その結果、ご本人に伝わらず、バスボードを使う入浴を拒否した。介護者はバスボードを使わないのにも関わらず、リフト浴にはしないで入浴を続けてしまい、浴槽を跨ぐ時に足を痛めてしまった。

足の痛みがある事等、身体状況について十分なアセスメントをしないまま、入浴方法を変更してしまった。

 

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・左足に痛みがある事について職員間で情報の共有不足があった

・事前にアセスメントをしていないまま安易に入浴方法を変更してしまった

・事前にご本人に対し説明が不十分だった。ご理解いただける説明が出来ていなかった。

 

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・足に痛みがある事を把握しておらず、また十分なアセスメントをしないで一般浴を提供して

　しまった事

・事前にご本人やご家族に十分な説明を行わず、了承を得なかった事

 

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

・担当するすべての職員がご利用者の身体状況を分析し安全な方法で介護を実施していく

・事前に介護方法について十分に説明した上でご本人やご家族に了承を得る

 

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

・ご本人がデイサービスを利用した時に、原因と対策を説明した

11/27発生

■ 事実関係 

11月27日（木）、Ａ様はデイサービスの帰りの際、その日被っていた帽子が見当たらなかった為Ｂ職員に探してもらうよう頼んだ。しかしＢ職員は帽子は預かっていないと話し、さらに帽子はかぶってこなかったとしＡ様の訴えは否定された形となった。その事でとても不愉快な気持ちにさせてしまった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

①送迎車の発車前でバタバタしている時間ではあるが他の利用者の対応は他のスタッフに頼むなどしてＡ様の訴えには耳を傾けるべきであった。

②Ａ様の訴えに対してきちんと対応して一緒に確認するべきであった。　

③一方的に結論を出さずＡ様の言っている事を否定するべきではなかった。

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

①Ａ様の訴えをきちんと聴いていない。

②Ａ様の帽子を探してほしいと言う訴えに対してきちんと対応していない。

③Ａ様の訴えを否定してしまった。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

・利用者の訴えにはきちんと耳を傾けていく。

・利用者に依頼された事にはきちんと対応して一緒に確認していく。

・今後、指導監督職は職員に対し利用者の訴えを受け止め気持ちに寄り添っていくよう指導していく。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

Ａ様に対し,該当職員より謝罪をした。

デイサービス職員より、職員の態度マナーのあり方について説明を行い、職員教育をしていくことをお伝えした。そのうえで回答書を渡し、内容について了解をいただいた。