■ 事実関係 

①病院に着いて治療を受けている間に尿失禁をしてしまった。職員は着替えや紙オムツを持ってきていなかった。⇒付き添った職員は作業マニュアルにある衣類・オムツ・タオルなど必要物品を持って行くことを把握しておらず持参していなかった

②施設に戻る際、介護タクシーの予約をお願いしたが職員は言った内容が理解していなかった。自分は予約しているものだと思っていたが、何分たっても来ない事から聞いたところ予約をしていない事が判明した。⇒ご家族から予約と話があったので、介護タクシーを予約するものだと勘違いしてしまった。特に何時ごろにタクシーが来るのか等ご家族にも聞かず待っていただけだった。

■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか

・通院時の付き添いについて作業マニュアルがあり、個々に配布はされていたがそれを理解していなかった。

・マニュアルに書いてある事が出来なかった事は介護職員が普段から通院等、外出に対する意識を持っていなかった。

・ご家族へお願いする事の伝達、ご本人の声掛けや介助など出来ておらず、心配するご本人やご家族の気持ちに対し配慮が出来ていなかった

■ なぜ起きてしまったのか（原因）

・マニュアルについて、個々に配布はされていても、それを熟知するために読み返したり、職員間でどのような行動をとれば良いのかの確認はしておらず今回の不手際に繋がった。

・緊急通院の付添いに対して介護職員の意識が足りなかった。その為、事前に持参する物品を準備しておくなどしておらず緊急時の行動が出来なかった。

結果、ただ付き添うだけになってしまい、必要な行動がとれずご本人やご家族に不快な思いをさせてしまった。

■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）

会議で議題に取り上げ、職員の通院などの外出に対する意識を持たせます。また予め必要な物品を準備しておく事、マニュアルを掲示し職員各々が確認する事で円滑な行動がとれるようにします。

・付き添い時は不安に思うご本人様、ご家族様に対し、必要な伝達や介助が出来るようにします。

■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと

ご家族に謝罪した上で回答書をお渡しする。