5月の苦情・要望
5/3発生の苦情
■ 事実関係
5月1日、A様は5月3日から特養Bに移動する予定になっていたため、特養Bの相談員C氏がご本人との面接をするため来訪していた。
D相談員は、C氏よりA様の服薬状況を聞かれたため、帰りに健康管理課に立ち寄り、E職員にA様の薬の情報を確認した。E職員はその際、別の仕事をしていたが、その場で薬の保管場所を確認し、その中には薬手帳等の服薬内容のわかるものは入っていなかったため、薬情報について、内容の詳細はわからないと答えた。
しかし、健康管理課には利用者からの預かり物を保管しておく場所が他にもあり、実際には、薬手帳等は別の場所に保管されており、入所時にご家族から預かっていた。E職員は一つの保管場所を確認して、薬手帳等は預かっていないと思い込み返答をした。
特養BのC氏は、えびな北で薬の詳細な情報がわからなかったため、ご家族に薬の情報の確認をした。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
預かっている物の確認を手順通り行い、薬の有無について回答をするべきだった。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
・預かっている場所の確認を怠った。
・薬情報は預かっていないと思い込んでしまった。
・相手がある事だったが、自分の今やっている仕事を優先した。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
・薬等の預かり状況をわかりやすいようにしておく事、問い合わせがあった時に手順通りに確認する事を職員に指導する。
5/8発生の苦情
■ 事実関係
＊5/8に早番で出勤したB職員にA様が「ひどい事をされた」と話された。報告を受けたC職員がA様に聞き取りをしたところ、「職員のD職員にコールを2回連続に押したら、おもちゃではないから何回も押さなくていいと命令された。※① 昨日の夜のことだった。ひどい事をされた。」と話された。D職員は5/7は公休であり、その日の夜勤者はE職員であった。
＊E職員からは、5/7の夜勤時はA様のコールは1度もなく、そのような事も言っていない。5/7以前の日に、コールがあって訪問すると「なんでもない」と言うことが5～6回続いた際、「必要があった時だけこれで押して呼んでね、トイレの時とかに押してほしいんですよ※②」と言ったことが1回あったとのことだった。
また、D職員からは、そのような事を言ったことはなく、A様を傷つけてしまうような発言にも心当たりがないとのことだった。
F職員からは普段の2人のA様への対応については、言葉使い等特に問題を感じたことはなかったとのこと。
＊5/8の夜に、A様へ5/7夜勤時のことを伺うが、忘れてしまっているご様子でその時のことは伺うことはできなかった。
＊他のユニットの状況を合わせて会議の時に確認した。コールを鳴らさないでください。という職員（G職員）※③がいた。また、コールが鳴ってもすぐに駆けつけないで自分の仕事をある程度終わらせて向かう仕事ぶりの職員（H職員）※④がいた。
上記※①～④のことから、日常的にご利用者に対する処遇の悪さが見えた。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
介護職員の言動や態度がご本人様に不快な印象を与えている。
ご利用者の置かれている状況を、介護職員が心配できていない。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
ご利用者様がコールを押すことの本当の意味が理解できていない。
①自分でできることは自分でやりたいができないことを助けて欲しいと思ってコールを押していること。
② 不安や、さみしい気持ちがあってコールを押して誰かにそばにいて欲しいと思っていること。
上記のことを職員が察することができないためご利用者を傷つけてしまっている。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
ご利用者様が安心してお過ごしいただけるように、ご利用者の状態とお気持ちに合わせて、丁寧な言葉使い、態度で接することができるように指導教育をしていく。
職員同士で不適切な状況を見つけた時にはすぐに注意し改善できる環境を作っていく。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと
不快な思いをさせてしまったことをご本人に謝罪する。
5/7発生の苦情
■ 事実関係
＊5/8に早番で出勤したB職員にA様が「ひどい事をされた」と話された。報告を受けたC職員がA様に聞き取りをしたところ、「職員のD職員にコールを2回連続に押したら、おもちゃではないから何回も押さなくていいと命令された。※① 昨日の夜のことだった。ひどい事をされた。」と話された。D職員は5/7は公休であり、その日の夜勤者はE職員であった。
＊E職員からは、5/7の夜勤時はA様のコールは1度もなく、そのような事も言っていない。5/7以前の日に、コールがあって訪問すると「なんでもない」と言うことが5～6回続いた際、「必要があった時だけこれで押して呼んでね、トイレの時とかに押してほしいんですよ※②」と言ったことが1回あったとのことだった。
また、D職員からは、そのような事を言ったことはなく、A様を傷つけてしまうような発言にも心当たりがないとのことだった。
F職員からは普段の2人のA様への対応については、言葉使い等特に問題を感じたことはなかったとのこと。
＊5/8の夜に、A様へ5/7夜勤時のことを伺うが、忘れてしまっているご様子でその時のことは伺うことはできなかった。
＊他のユニットの状況を合わせて会議の時に確認した。コールを鳴らさないでください。という職員（G職員）※③がいた。また、コールが鳴ってもすぐに駆けつけないで自分の仕事をある程度終わらせて向かう仕事ぶりの職員（H職員）※④がいた。
上記※①～④のことから、日常的にご利用者に対する処遇の悪さが見えた。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
介護職員の言動や態度がご本人様に不快な印象を与えている。
ご利用者の置かれている状況を、介護職員が心配できていない。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
ご利用者様がコールを押すことの本当の意味が理解できていない。
① 自分でできることは自分でやりたいができないことを助けて欲しいと思ってコールを押していること。
② 不安や、さみしい気持ちがあってコールを押して誰かにそばにいて欲しいと思っていること。
上記のことを職員が察することができないためご利用者を傷つけてしまっている。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
ご利用者様が安心してお過ごしいただけるように、ご利用者の状態とお気持ちに合わせて、丁寧な言葉使い、態度で接することができるように指導教育をしていく。
職員同士で不適切な状況を見つけた時にはすぐに注意し改善できる環境を作っていく。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと
不快な思いをさせてしまったことをご本人に謝罪する。
5/7発生の苦情
■ 事実関係
A様のご家族より「デイサービスのバスの送迎時間について、いつも連絡が来るのに来なかった」と電話を頂く。送迎担当の職員は、帰りの送迎時間の変更がたびたびあるため、前日の電話連絡をすることで送迎時間のやりとりをする方法に切り替え、業務手順とは違う方法で実施をしていた。
A様の場合、管理記録表に記載されている内容は、毎回の電話連絡は不要となっている。
５月から新人職員に担当が変わっており、上記のことが引き継ぎされていなかったため、今までの手順通りに送迎表を確認し、電話連絡は入れなかった。
これまで送迎に関する業務は担当者１名で実施しており、電話連絡を必要とする方については担当者の記憶と経験で実施していた。新たな仕組みにすることや、現状の実施方法の引き継ぎをせずA様の情報が共有できていなかった。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
前任者がご利用者ごとに実施していたことを新担当者に引き継ぎがなされてなかった。
必要な方法が手順化されておらず、職員任せになっていた。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
担当を一人で行っていたことと、ご利用者の個別の情報を管理していなく共有できていなかったこと。個別の対応を取るご利用者についての仕組みができていなかったこと。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
今後は担当を一人とせず、正規職員全員で携わり、また実施内容を共有して業務を行っていく。
ご利用者の個別の情報を管理し、もれなく誰でも実施が出来るような仕組みを作っていく。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。
手順書を改定し、職員教育をしていくこと。
ご利用者へ内容を説明し、再発防止に務めていく。
5/14発生の苦情
■ 事実関係
５月１４日、A様はデイサービスの利用日であり、送迎スタッフが朝お迎えに行った。ご自宅で、運転手のB職員がご本人をスカラモービルに移乗した後、スカラモービルのフットレストを装着しようとした。その際、左足のくるぶしにフットレストが当たってしまい、ご本人が「痛い」と声を出した。
B職員は「痛い」という声が聞こえて、フットレストが当たってしまった事に気が付いたが、傷になるほどの怪我になってはいないと思い、当たった場所の確認をする事はしなかった。その場に添乗員のC職員もおり、「痛い」という声は聞こえていたが、B職員が大丈夫です、と言っているのを聞いて、大丈夫だと思い、足の状態を確認することをしなかった。
B職員とC職員は施設に戻った後そのことについて報告していなかった。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
・ご本人が「痛い」と声を出すほど痛みを感じているのであれば、足の状態を確認するべきだった。
・ささいな事でも送迎中に怪我の可能性がありそうな事は施設に戻ってから報告をするべきだった。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
・フットレストを当ててしまった時に、大きな事ではないと思いたい防衛が働いた。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
送迎時に起きたことを、施設に戻ってから必ず報告するよう職員に指導する。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと
ご家族に不快な思いをさせてしまった事を謝罪する。
5/27発生の苦情
■ 事実関係
*A様は4/25～5/24まで短期入所を利用されていた。5/24に退所された後、自宅で熱が37.7度まで上がり、腎盂腎炎のため入院となった。ご家族より、施設では排泄ついて適切なケアができていないのではないかと不信感を持っているとの申立てを受けた。
*相談員はご家族から、以前腎盂腎炎になったこと、膀胱炎になりやすいとの話を伺っており、オムツ交換を4時間ごとに行なうことをプラン上に定めていた。
*ユニット職員は、4時間毎の排泄と尿量の計測を実施していた。尿量の前後関係や水分摂取量との関係も見るようにしていた。以前に水分摂取量についてご指摘をいただいたことがあったので、ユニットでも気にしており、周知して行なっていた。しかし、陰部洗浄については排泄毎に実施をすることになっていたが、新任職員で実施ができていなかった職員がいた。また、排便時以外は一日一回で良いという認識の職員がいた。他ユニットでも排泄時にシャワーボトルを持ち歩いていない職員がみられ、介護課全体としても徹底できていないことが分かった。
*A様へは今回の利用時、移乗の際に足に怪我を負わせてしまったり、退所時に荷物の返し忘れがあったりと、職員の不手際が多くみられた。また、それ以前にも職員の対応についてご指摘をいただいたことがあり、今までの経緯からも不信感へとつながっていると思われる。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
*排泄毎の陰部洗浄が徹底して実施できていなかった。
*今まで何度かミスを繰り返しており、今回の入所時も職員のミスが多く見られた。それに重なり今回のことがあったことでご家族にさらなる不信感を抱かせてしまった。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
*排泄介助についてやるべきことができていなかったこと。
*度重なるミスにより、ご家族に不信感を抱かせてしまったこと。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
陰部洗浄を含め、排泄介助について再指導をしていく。また、それ以外の不手際に関しても、今後繰り返すことのないよう、指導･教育をしていく。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと
ご家族に回答書をお渡し、謝罪した。
5/27発生の苦情
■ 事実関係
５月２２日 利用時の件でご利用者の長女様より連絡をもらう。
①「通所を臨時で利用したが、入浴したのか、していないのか分からない。」
②「帳面入れのポーチの中に、ビニールの薬の小袋が入っていない、今後このようなことは絶対にしないでほしい。」
＜事実＞
① 入浴していないことは、帳面を通じ、長女様へ伝えてあった。電話で受け付けたデイサービスの職員は、臨時の利用であり、金曜日の定時の利用も控えていたため、入浴の希望を伺わず、入浴は無いと思い込み、入浴の案内をしなかった。
②帳面入れのポーチから取り出したビニールの薬の小袋は、返却する手順はあったが、返却するのを忘れてしまった。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
①相談員を通さず、デイサービスの職員と利用者間の直接のやり取りになってしまったため、入浴希望の確認が洩れてしまった。
②臨時利用であっても、帳面入れのポーチから取り出したビニールの薬の小袋については、ストックされているものを返却する手順はあったが、返却されていなかった。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
①相談員を通じ、正規の方法で臨時の利用を受け付けておらず、デイサービスの職員との直接のやり取りとなってしまったため、入浴有無の確認が洩れてしまった。
②ビニールの薬の小袋がきちんと返却されなかったため、利用者の家族は、荷物の何処に薬を入れて良いかわからなくなってしまい、混乱させてしまった。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
①今後は、相談員が正規の手順でご利用の受付をし、入浴の有無につい洩れの無い様に確認していく。
②臨時利用であっても、持参したビニールの薬の小袋は、何等かの手順で職員各自が返却し忘れない様に、工夫をし、再発防止に努めていきます。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと。
①手順書通りに受付をしていくこと、職員に周知し、教育をしていく。
②手順にはなっている事でも、忘れてしまったため、各自が忘れない様に意識すると共に、何等かの工夫をし、再発防止に務めていく。
5/22発生の要望
■ 事実関係
５月２２日、A様の長女様が面会に来られた際、氏の居室のあらゆる所に便が付着しており、たった今ついた状態ではないと感じた。今日初めてでのことではなく、今まで何回もあった。昼食後もパットに便が沢山付いており、その状態で昼食を摂ったのかと思ったら悲しくなった。
本人が理解できないだけに、と話された。
ユニット職員に確認したところ、B職員以外は便の付着に気付いた時は必ず拭くようにしているし、見たり、臭いでわかる。ただし、B職員は臭いにも気づかないと言っており、爪の間に便が付着していても気づかないと言っている。
最近のB職員は他の利用者に対しても、時計を洗ってしまったり、「コールを続けて鳴らさないように」と言ったり、仕事に対する意欲が感じられない。補佐が個別に指導していくこととする。
■ 当組織は起きたことについてどのように評価したか
・ご利用者が不衛生な状態になっていることに対しての配慮がなされていないこと。
・何度も指摘を受けたことがいまだに改善されていないこと。
■ なぜ起きてしまったのか（原因）
・不衛生な状態になっていることが理解できない本人に対しての配慮がされていないこと。
・何度言っても便が付着している状態が改善されていないこと。
・ケアが行き届いていない職員がいたこと。
■ どのような対策をとっていくか（又は、対策をとったか）
・巡回・訪室の都度、便の付着がないか確認し、清潔を保持致します。
・食事の前には必ず手洗いを実施致します。
・氏の排泄パターンに合った排泄介助を定時で実施します。
・ケアが行き届いていなかった職員は個別に指導をしていきます。
■ 申し立て人に対して事業所が行なったこと
不快な思いをさせてしまったことを家族に謝罪し、回答書をお渡しする。
