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えびな北 苦情・要望報告

平成24年度 苦情受付担当者について

  • Posted by: ebinakita
  • 2012年5月 6日 12:07

平成24年度の苦情受付担当者が決まりました。

渡辺健司・前田香織・内田みどり・三浦尚宏の4名とさせていただきます。

当施設に関して、苦情・要望がございましたら、お申し付け下さい。

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3月の苦情報告

  • Posted by: ebinakita
  • 2012年4月28日 11:29

3/6発生の苦情

事実関係 

利用者A様は32日から発熱(37.4℃)あり、居室にて安静にしていだだき、様子観察している事を家族に連絡していた。翌日33日、家族が面会に来られる。往診医がいるとの情報あり、施設に往診に来ていただけないか、家族に話をし、家族が往診医に確認すると、往診医より施設に往診には行けないとの話がある。現状では救急搬送するほどの状態ではないため、相談員(B)から施設にて、クーリング、体調不良食提供等の対応をしながら様子観察する事を伝えた。

しかしその後も利用者A様の微熱状態(37℃台)は続き、食事摂取も進まない状態のため、36日、再度家族に連絡をして現状をお伝えする。相談員(C)から往診医が往診に来てもらえないのなら、どこか近隣の病院に診察に連れて行ってはどうか提案する。家族は普段往診医にしか診てもらっておらず、どのようにしたらよいのかわからない様子のため、相談員(C)から利用者A様のケアマネジャーに連絡をし、32日からの利用者A様の状況を伝え、通院の手配をお願いする。

当組織は起きたことについてどのように評価したか 

体調不良の状況についてケアマネジャーへの連絡が遅かった。

相談員がご家族の介護力、判断力の弱さを把握できていなかった。

 

なぜ起きてしまったのか(原因) 

利用者の状況の変化について、どんな事でもご家族だけでなく、ケアマネジャーに報告する意識に欠けていた。

利用者だけでなく、ご家族の介護力等の状態もアセスメントする力が不足していた。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか) 

・利用者様の状況の変化について、逐一ケアマネジャーにご報告することを相談員で周知徹底していきます。  

・介護をしているご家族様の介護力、判断能力を把握して、ご利用者様のご報告をしていきます。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

・連絡、報告が遅くなってしまった事を謝罪する。

 

 

3/7発生の苦情

事実関係 

37家族Dより、以下の申し立てを受ける。

32は面会に行けないので施設へ電話し、『今日は来客があり施設には行けない。それをユニットへ伝えておいて欲しい』と、相談員Eに伝えた。34面会時、ユニットの職員に伝わっていないと感じた。35相談員Eに会ったので『32のことはユニットに伝えてくれた?』と聞いたが、その態度が悪かった」

 

相談員Eより

・家族Dから「今日は来客だから面会に行けない」という連絡は受けたのは覚えているが、それを誰に伝えたのか、伝え忘れたのか、その両方とも覚えていない。

35家族Dから「伝えたことを、誰に連絡した?」と聞かれたので、「忘れました」と返答をした。自分としては、質問されたことに対して、覚えていなかったので「忘れました」と返答した。

 

32の連絡について

32出勤していた介護職員2名とも、相談員からの連絡は受けていなかった。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

・連絡を受けた職員は、相手先(今回はユニット職員)に情報が伝わるよう、伝達また引き継ぎする責任がある。

・家族から指摘を受けた際は、まずは、受け止める姿勢をもつこと。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

・連絡を受けた情報をユニットにつながなかったこと。

・指摘をされた時の対応が、先方の真意をつかんだものではなかった。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

どのような対応をすべきだったか振り返った。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

3789繰り返し謝罪した。

 

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1月~2月の苦情報告

  • Posted by: ebinakita
  • 2012年3月23日 17:02

1/18発生の苦情

事実関係 

以前よりご本人様の希望により毎日血圧測定をし、持参の血圧測定記録ノートに記入をしていた。ご本人様の希望を最初に「いつ」「誰が」受けたかは今となっては不明である。

 

測定時間について、申立人は1000を希望されているが、1000ピッタリにはいけない為、1000に近い時間で測定をしている。申立人の性格(細かい点にこだわりがある、自分のペースを崩されたくない)から、A看護師以外の職員は、時間の配慮や、時間がずれる場合に声かけするなどの配慮を行っていた。A看護師は、1日を通しで入所に入らないため、引き継ぎがされなかった。看護職員への周知方法としていつもは、「処置表」を使っている。申立人の件について、健康管理課の「処置表」に血圧測定時間を記入していなかった。

 

A看護師自身の振り返り)

仕事を早く終わらせたいという気持ちがあった。振り返ると、利用者にとって、早すぎる時間だったと思う。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

利用者の特徴を、看護職員間で引き継ぎができていなかった。

引き継ぎができていないことで、利用者に不快な思いをさせた。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

看護職員間の引き継ぎができていなかったため。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

健康管理課長が以下のことを実施。

・「処置表」に時間の記入をするようにする。

・申立人には、10時頃に伺うようお話しさせていただいた。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

健康管理課より謝罪済み。

127退所時に申立人の家族へ「回答書」をお渡しし、報告と謝罪行う。申立人へも再度謝罪する。

 

 

 

1/22発生の苦情

事実関係 

122日(日)利用者様Bは、初詣の外出前に、トイレに入っていた。トイレから出る時に、ズボンが下がってしまい、自分で上げることができなかったため、トイレ内のコールで職員を呼んだが、すぐに職員が来なかったため、杖でコールボタンを叩いた。

その時ユニットにいた職員は、C職員とD職員であったが、C職員は外出の直前であったため、ケアコールの受信機を持っていなかった。D職員は受信機を持っていたため、リビング前のトイレから呼び出しがある事には気が付いていたが、他利用者のオムツ交換に入っていたため、とりあえず、オムツのテープを止めてからトイレに向かった。トイレに伺うと、C職員がトイレ介助をしていたため、介助を任せた。(コールが鳴ってから、2,3分程度経っていた。)

C職員はリビング前のトイレの隣の居室にいたが、トイレから「ドン」と音がしたためトイレに行くと、C職員が介助を待たれていたため、ズボンを上げる介助をした。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

トイレから呼び出しがあり、利用者様Bの介助をする時に、一言「お待たせしました」と伝えるべきだった。利用者様にとっては23分の待ち時間であっても長く感じる事はある。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

・介護職員が、コールが鳴ってから駆けつけるのが遅れた理由を、利用者様にわかるように伝えなかった。

・利用者様を待たせている事に対して配慮が足りなかった。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

 介護職員に、コール対応の仕方、利用者様に対する配慮について指導する。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

 トイレでお待たせして、不快な思いをさせてしまったことを謝罪する。

 

 

 

2/10発生の苦情

事実関係 

27日担当ケアマネージャーより「現在は1時間30分で調理を行い、余った時間で掃除を行うこととしているが、実際には掃除を行なう時間がない。申立人より掃除については全体的にやるのではなく、1ヶ所を重点的に行なってもらいたいと要望があった」との連絡を受けました。E職員はFヘルパーに掃除は毎回1か所ずつ行なうように伝えた。

 

29日申立人は、訪問したFヘルパーに「今日は調理メインでお願いしたい」とお話された。Fヘルパーは、訪問介護計画書とサービス提供責任者の指示通り調理と掃除を行ないました。Fヘルパーは、和室の清掃を行なうつもりであったが、当日、申立人から希望があったためフローリングのモップ掛けを行った。

*訪問介護計画書では、掃除は寝室、リビング、廊下の掃除機掛けとモップ拭きを実施することとなっている。

 

213日ケアマネージャーから当施設へ連絡があり、掃除はまずはフローリングから始めて欲しいという話があった。

 

216日Fヘルパーの訪問時の様子確認のためE職員が同行する。その際の様子から、ヘルパーが自分の意見を押し付けるような発言があった。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

①掃除をする箇所については、ケアマネから施設への伝達が不足し、申立人の希望と、施設へ伝わった情報に誤差が生じた可能性がある。今後は介護計画書を変更し、掃除についての希望や順序を定めていく。

②Fヘルパーの対応が、利用者にとって、「押しつけがましい」「きつい」といった印象を与えるものだった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

①利用者・ケアマネ・サービス提供責任者の情報の誤差。

②サービス提供責任者が、利用者の抱える疾患や性格をヘルパーに流していないこと。また、ヘルパーが利用者に与える印象を把握していないこと。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

①今後は、訪問介護計画書に明記し、ご希望のように掃除が行えるようにします。

②申立人の心境を踏まえ、失礼のないような対応をしていきます。

申し立て人に対して事業所が行なったこと

・2月22日E職員より本人へ回答書をお渡しする。

・担当ヘルパーを変更する。

 

 

2/14発生の苦情

事実関係  ①申立人はほぼ毎日リポビタンDを飲んでおり、空きビンは自分のわかる所に置いておいて後で処分をするようにしている。Gヘルパーは、その空き瓶を捨てるために、一旦近くの棚の上に置き換えたが、置き換えたまま忘れてしまった。申立人には置き換えた事を伝えていなかったため、申立人が棚の上を触った時に、空きビンが置いてある事を知らなかったため、棚の上が散らかってしまった。

②Gヘルパーは、食器洗いをする時に、油が溜まった桶があったため、最初にその桶を洗った。その後同じスポンジで他の食器を洗った。ヘルパーとしては、他の食器を洗った後に、油のぬめりを確認したが、特に、油っぽさを感じなかった。

③Gヘルパーが申立人の援助に入るのは以前の活動を含め7回目。申立人への派遣は久しぶりのことであった。申立人はH2112月からえびな北の訪問介護を利用されている。以前にもGヘルパーを援助に入れないようにしてほしいとの要望があり、要望通りにしていた。しかし212日は訪問予定だった職員が体調不良となり訪問できず、他の職員で訪問できる職員がGヘルパーしかいなかった。申立人にはその旨を事前に連絡し、Gヘルパーが援助する事を了承していた。

ヘルパーの調整の仕方としては、まず登録時間内のヘルパーで調整をして、それでも調整ができなければ登録時間外のヘルパーで調整をするようにしている。

当組織は起きたことについてどのように評価したか ①全盲という障害がある利用者の居住空間の中の物を動かすことの危険性が理解できていない。物を移動させたら必ずご利用者に報告する。あるいは確認していただく。あるいは元通りに戻す必要がある。空き瓶を捨てることを忘れてしまったということではあるが、このことが全盲の方には、事故につながる可能性を含んでいることの教育が必要である。②食器洗いの基本として、油物は、最後に洗うことで他の食器への油汚れの付着を防ぐことにつながる。その結果、節水・洗剤の無駄使いを防ぐことになる。サービスの質として低い状態である。

スケジュール調整が、事業所都合になっている。登録時間などの仕組みはこの場合は優先するべきことではなく、入れて欲しくないと言われているヘルパーを調整してしまったサービス提供責任者のヘルパー調整に問題がある。

なぜ起きてしまったのか(原因) サービス提供の質の低さ 全盲という障害がある方の危険予知力不足・家事援助の基本ができていない。・スケジュール調整の際に、この方の要望などを考慮した調整ができなかった。調整時に確認をしたが、ご利用者からは直接、嫌だとは言えなかったことに気付けていない。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか) 障害を理解することができるように、ヘルパー教育していきます。また、介護計画書もご利用者の生活情報が把握できるように計画書の見直しをします。

ヘルパー派遣については、事業所の都合を優先することなく、ご利用者の要望に応じたヘルパーの派遣ができるように仕組みの見直しを行います。また、サービス提供責任者がご利用者の状況を正しく把握し、アセスメントし、スケジュール調整・管理ができるように教育します。

 

 

 

2/28発生の苦情

事実関係 

228訪問介護 H職員に、電話で、娘(嫁の可能性あり)より以下の話があった。

「主人の怪我についてケアマネに相談したところ、診てくれる外科の病院を紹介してくれなかった。自分達だけでなんとかするように言われているようようだった。自分達ではどう対処すればいいか判らないので聞いているのに不快に感じた。今までも不信に感じるところ(何でも自分で決めて話を進めてしまう)はあり、我慢してきたが、今回のことで切れた。できれば担当を変更してほしい」

 

(関係者よりの聞き取り)

10時頃、訪問中のヘルパーから、「本人が、朝の4時に更衣しようとしたところ、椅子ごと後ろに転倒し、後頭部を打って出血した。現在、出血は止まっているが、畳などに大量の出血の痕が見られた」という連絡があり、I職員が②を行う。

11時サービス提供責任者(I)から妻に状況確認の連絡を行なう。通院していないということだったので、通院を勧めた。「どうすればいいのですか?」と聞かれ、かかりつけの病院を勧めるが、内科ということだったのでケアマネに相談してみると話し、電話を切る。

③サービス提供責任者(I)からJケアマネに下記の内容を報告する。Kケアマネ(担当ケアマネ)は、他利用者と面接中だった(自殺願望のある利用者で、緊急度が高かった)。

「ご本人が転倒して多量に出血した。現在は止血しているが、こちらの方から申立人に確認の連絡をさせて頂いて、通院を勧めた。家族はどうしたら良いかわからないと言っている」

④Jケアマネは、すぐに通院した方が良いと判断し、上記の内容を、他利用者と相談中だったKケアマネに伝え対応を依頼した。Kケアマネより、家族に電話し「頭だから黴菌が入ると大変なので主治医に連絡して、指示を得た方がいい」との事伝える。

⑤その後(午後)、娘(嫁の可能性あり)よりサービス提供責任者に「かかりつけの病院が通院先を探してくれているところ」と連絡が入り、その際、担当Kケアマネに対する不満を訴えてくる。この段階ではまだ病院が決まらず、通院先が決められずにいた。

⑥結果1500近隣の病院に予約が取れた。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

・家族から相談受けてから、「ただ主治医に指示を仰ぐ」だけでなく、どういった対応をすればよいか具体的にアドバイスをするべきであった。また、他利用者対応中で、適切なアドバイスができないなら、他職員に対応してもらうべきだった。

・今回の件以外のことについても、担当ケアマネの対応について不信感があった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

・どうしたら良いかわからないという家族の気持ちを汲みとれず、家族の不安を解消できるような、対応ができなかった。

・担当ケアマネは、家族から自分がどう思われているかわからなかった。関係がいいと思っていた。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

・担当の地域包括支援センターへ相談し、ケアマネを変更した。

申し立て人に対して事業所が行なったこと

・えびな北 Jケアマネへ担当を変更

 

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11月~12月の苦情報告

  • Posted by: ebinakita
  • 2012年1月27日 17:06

10/27発生の苦情

事実関係 

海老名市役所高齢介護課職員より、申立人より以下の話があったと電話連絡あり。

「以前の担当者は、自分と連絡を取り全て自分を交えて進めてくれたが、今度の担当は、一切連絡をしてこない。介護者は自分なのに何もコンタクトをとってくれない。自分は好かれていないのかもしれないが、前は上手くいっていたのに何故こうなったのか?担当を変えて欲しい」

担当者(地域包括支援センター職員)に確認をしたところ、デイリハ利用時に様子確認に伺った時に申立人の妻(要支援)より「連絡が取りやすいから」と携帯電話の番号を教えてくれたので、その後は申立人の妻とやり取りをしていた。また、申立人にはそのやりとりは伝えていない。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

申立人の妻のサービス内容と言えども、介護者である申立人に何の連絡もせずに、申立人の妻とだけ話を進めていた事で申立人へ不信感を与えてしまった。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

申立人の妻とのやり取りを介護者である申立人に連絡をしていなかったこと。

もともとの連絡先であった申立人、連絡先を変更することを伝えなかったこと。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

今回担当した職員に、キーパーソンを通じてやりとりすることの重要さを教育する。

(申立人より要望があり)担当職員を変える。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

回答書を郵送する。

担当者を変えて援助させていただく。

 

 

 

11/12発生の苦情

事実関係 

11/8通所相談員が申立人に、介護計画書の内容の確認の為TELしたが不在だった。その際'確認印'の欄に、確認が取れていないのに、日付と印鑑を押した。

 11/10通所相談員がデイサービス職員に『デイサービス実施連絡票』と一緒にプランを渡してもらった。申立人が受け取った際「確認の電話をもらっていない。内容が間違っている」との指摘があった。デイサービス職員は通所相談員へ報告した。

<介護計画書の誤り>食事・排泄・嗜好品、別の利用者と思われる内容が記載されている。(PCにて作成の際、他利用者の情報が残ってしまった)

 11/11通所相談員が申立人にTEL。「確認していないのに発行していいのか?」と問われた為、TELしたが繋がらなかったと説明したが「TELはもらっていない」と再度言われ、「そうでしたか、確認してみます」と答えた。また、介護計画書の誤りの指摘に対して「申し訳ありません」と謝罪した。

 11/12デイサービス実施連絡票に、苦情の記載がある。

 介護計画書の確認印は、各課の課長印・所長印が押されており、誰も記載内容の誤りに気付かなかった。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

・介護計画書の確認行為(各課回覧時)が機能していない。

・介護計画書作成→承認→配布・家族確認 の流れについて担当職員への指導が不足している。

なぜ起きてしまったのか(原因)

・誤った内容の計画書となっていることに、各課長職が気づかずに確認印を押したこと。

・家族にTEL承認を得ず、確認印を押した介護計画書のコピーを渡したこと。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

・介護計画書を回覧する際、前回の計画書も添付して、変更点や誤りがないかを確認できるようにする。

・福祉総務課長・係長が、担当職員にプラン作成~配布までの流れを指導する。

申し立て人に対して事業所が行なったこと

11/24回答書をお渡しする。

 

 

11/18発生の苦情

事実関係 

 ①待機者の管理について

 長期入所の待機者管理は、年に1回往復はがきを使用し、現在の待機者の状況(介護度、申込み継続の意思、介護者の状況等)に変化がないかを確認することになっている。相談員は、9月下旬に待機者に対して往復はがきを発送し、戻ってきた返信用はがきは、まとめておくケースを準備し、その中に入れていた。

相談員は1030日からはがきの確認をし始め、まず申込みを継続する方と、継続しない方のはがきを分けて、継続しない方のはがきを先に確認し、待機者リストから削除していた。継続する方のはがきの確認は、後回しにしており、今回の苦情をいただいた時点で、未確認であった。

業務要領書では、年に1回往復はがきを使用して待機者管理を行う、とだけ記載されており、いつ往復はがきを発送し、いつまでに返信はがきを確認するか、といった記載はなかった。

②待機者順位の変動について

該当待機者はH21522日に入所申込みをされ、申込み時点では介護度が5であった。待機者の中では上位20名に入っていたため、毎月状況確認の連絡を、別の相談員が申立人(該当待機者の家族)にしていた。その後、該当待機者の介護度が4に下がり(H231月)、「主介護者が入所希望者の他に要介護者等の介護をしている」項目がなくなり(H232月)、上位20名から外れたため、電話連絡をしなくなったが(H233月~)、上位20名から外れたことによって、電話連絡をしなくなることは説明していなかった。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

①返信用ハガキの扱い(チェックのポイント、作業の納期等)について手順があれば、もれなく押さえられた可能性がある。

②待機者上位者の状況確認連絡について、ご家族様に対して説明不足だった。上位20名から外れた際に、連絡をしない事を伝えるべきであった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

①相談員が返信されたはがきの確認作業を後回しにして、はがきに記載されている待機者家族からのメッセージを見ていなかったため。

②介護度が下がり、上位20名から外れた際に、連絡しなくなる事を伝えていなかったため。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

 待機者の方に、いつはがきを発送し、いつまでに返信用はがきを確認するかを明確にし、業務要領書に記載する。期日を守り、返信用はがきが未確認のままにならないようにする。

 待機者連絡について、上位20名から外れた場合、月に1度の連絡はなくなる事を待機者連絡の際に説明するようにする。

申し立て人に対して事業所が行なったこと

 待機者状況確認の往復はがきの管理ができていなかったことを謝罪する。

 待機者の状況確認連絡について説明不足だったことを謝罪する。

 

 

11/24発生の苦情

事実関係 

(日時不明、おそらく11月頭)訪問係長から申立人にお電話で、利用料金を滞納していることについて、連絡をした。申立人が口座入金を間違っていたため口座振替ができなかったことがわかり、今後610月分の利用料をまとめて引き落とすことをお伝えした。

 

1111訪問係長がサービス提供責任者Aへ、申立人に連絡を入れるよう指示した。内容は、利用料を口座に入れて頂くことだった。指示を出す時、11月頭に申立人とお話をしたことは伝えなかった。サービス提供責任者が申立人に連絡をしたところ「既に訪問係長と話をしている(のに、何の用件?)」と言われた。

 

上記のやりとりを見ていたサービス提供責任者Bは、請求書発送時に謝罪のお手紙を同封した。

 

1112サービス提供責任者Aは、担当者会議で申立人のお宅に訪問することとなった。担当者会議の予定を落としていたため50分の遅刻をして出席。その際、「料金の連絡を2回もしたこと、遅刻のこと、重ね重ねすいません」との主旨で謝罪をした。その時、申立人に「自分は悪くないという雰囲気」「いつもは元気で優しくていい人だと思っていたのに、冷たい言い方で悲しかった」と思わせてしまった。

  

当組織は起きたことについてどのように評価したか

①謝罪した時の対応(遅刻・言葉・態度)によって、相手に悲しい思いをさせた可能性がある。

②連絡する時に、何を伝えるのかすり合わせが不足していたことが考えられる。

③利用料が滞納しないように、相手に負い目を感じさせないように、事務手続きを行う必要があった。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

①謝罪した時の対応が相手に不快感を与えるものだった。

②何を連絡するべきか押さえないまま、同様の連絡を入れた。

③利用料口座振替についての事務手続きを申立人にわかるような説明が不足していた。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

①謝罪する際は、こちらの否を認め、不快感のない態度で行うことを指導する。

②内部での引き継ぎを徹底し、重複した内容でご連絡することのないように指導する。

③口座振替については、わかりやすい説明をすることを指導する。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

電話にて回答内容をお伝えするとともに回答書を郵送する。

 

 

12/2発生の苦情

事実関係 

122日、訪問係職員は申立人の援助のために自宅訪問し、自宅内の掃除をした。援助終了後、申立人からに電話があり、「掃除後に物の位置が変わっているため、元通りに戻してほしい」との訴えをされた。訪問係職員は、まず「同室内での軽微な物の位置のずれはあると思うが、別室にまで物の位置は移動していない」ことを伝えた。その後、多少物の位置がずれてしまっている事について謝罪をした。謝罪する前に、自分の言い分を伝える形となった。

申立人の疾患や、ご本人の状況については、事前に引き継ぎがされていた。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

「物の位置がずれている」という利用者から指摘があった時点で、まず謝罪をするべきだった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

利用者から「物の位置がずれている」と、指摘があった時点ですぐに謝罪をしなかったため。

 →「相手の思い込みをまず正したい」という気持ちが先にたったため。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

訪問係長より、該当職員へどのような対応をすべきだったのか指導。

まずは、謝罪することを伝えた。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

申立人に対しては、担当するケアマネにこの件を伝えたことで気持ちが落ち着いているため、当施設から、苦情についての連絡・回答はしない。

担当のケアマネに、連絡後、回答書をお渡しする予定。

 

 

12/15発生の苦情

事実関係 

申立人は122日から125日までの間、ショートステイを利用されていた。その期間で入浴をしたのは、1回だけだった(125日)。125日に関わった入浴職員2名は、声掛けをせずに、シャワーを掛けるような事や、シャンプーを流し足りないような事には心当たりはなく、申立人より、「10日ぶりに洗髪ができてとても気持ち良かった」と嬉しそうに話があった。

1215日に課長補佐が2名の入浴介助中の仕事の様子を観察するが、利用者様に声掛けをしていなかったり、シャンプーを流し足りないような入浴介助はしていなかった。

また、1216日、申立人に前回入所中の入浴の事を伺うと、「施設での入浴は、職員さんがよくやってくれるので安心して入浴できる」と話される。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

ご本人様は覚えていないが、入浴中に何かしらの不快な思いをさせてしまった可能性がある。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

入浴職員2名は、声掛け等、利用者様に配慮しながら入浴介助をしていたつもりだが、ご本人様にとっては不快になるような介護があった可能性がある。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

 入浴職員が継続して、利用者様に配慮した入浴介助ができるよう指導、監督をする。

 

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

 不快な思いをさせてしまった事をご本人様に謝罪をする。

 

 

12/27発生の苦情

事実関係 

サービスは1224日に訪問をした際に清拭する為に水道からお湯を出そうと蛇口を捻ったが10秒程経ってもお湯が出なかった為、申立人に「タオルを濡らして電子レンジで温めますね」と声を掛けた上で、電子レンジで温めた。特に申立人からの返答はなかった。

以前、ご家族から清拭タオルは電子レンジで温めないようにとお話があり、ケアプランでもお湯を準備することが明記されている。

サービス提供責任者はケアプランを確認せずに訪問をした。訪問援助内容については他サービス提供責任者に口頭で確認をしたとの事であったが、その際は清拭タオルについては話をしていない。

サービス提供責任者はケアプランを確認しないで訪問をした理由については覚えていない。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

ご本人様の意向に沿った援助ができていない。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

①ケアプランの重要性がわからないため、確認せずに訪問をした。

→職員の「プランがあることを知っていたが、見ていない」という発言から、ケアプランの必要性を理解していないことが考えられる。

②ご本人様の意向に沿った援助ができない。

→職員より「他の事は本人も色々と指示をしてくれる方なので、本人に確認をすれば良いと考えた」という一方、「本人は扉の向こう側にいたが、(声をかけても)特に返答はなかった」と、たずねるつもりがあるのか真意がわからない。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

該当職員にケアプランの必要性やご利用者様への対応について教育をする。

 

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

16デイサービスに来られた本人に「回答書」を渡しながら謝罪。

 

 

 

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10月の苦情・要望

  • Posted by: ebinakita
  • 2011年12月 1日 10:26

10/12発生の苦情 

事実関係 

①A利用者様は109日から1012日まで短期入所を使用。その間、トイレ誘導に関わったが、トイレ内で見守りをするか、トイレのドアを閉めて出口の所で待機していたということであった。トイレ内またはトイレ出口から離れ、5分・10分放置したという認識の職員はいない。

 

②A利用者様は、看護師実施によるインシュリン注射(毎朝)が必要。1010日朝、インシュリン注射に関わった看護師が、注射の針を機械から取り外していなかった。注射の針を使用する毎に針を外し、使用した事を確認するチェックリストがあるが、他職員に任せればいいと考え、そのチェックしなかった。

翌日1011日の朝は、別の看護師が注射を実施。注射を打つ時に、前日に使用した針がインシュリンに装着してあったが、新しい針に交換してあると思い込んで、そのまま注射をした。

 

③入浴後の着替えはしている。退所日、退所時間前にユニットでお団子作りをされていた。その際、粉が付着と思われる。お帰りになる直前まで作業をされていた。

 

④ユニット職員が最後に着衣介助を行った時、上着をズボンに入れていな 

 かった。

 

⑤入所受入時、相談員と看護師が聞き取りを行った。その後、受入れが完了したことを伝え、挨拶をして居室を去った。その後ユニットリビングでA利用者様のご家族様より、「もう帰ってよいのか」と質問され、帰っていただいて大丈夫であることを伝えた。その後、A利用者様とご家族様は帰られた。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

①出口の所で待機していたことで、不安にさせてしまった可能性がある。

②インシュリン注射後に必要な作業を実施していない。

③お団子作りで衣類が汚れていたのにもかかわらず、着替えや粉を払うことをしなかった。配慮ができていない。

④基本的な着衣介助ができていない。

⑤受入れ時の対応に、配慮が不足している。

 

 

 

10/16発生の苦情

事実関係 

事実発生当日、洗濯業務に関わったヘルパー全員に紙パンツの取り扱いについて確認をした結果、全職員汚物入れに捨てた(または捨てる)との回答であった。

B利用者様の洗濯に関わったヘルパーは洗濯物を入れる際に、洗濯機の中に残り物が無いかの確認をしなかった。

また、洗濯物を入れた際に電源、スタートのスイッチは押した。作動の確認まではしていなかった。洗濯機の故障はなかった。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

洗濯機を使用する際に洗濯機の中に洗濯物等が残っていないかの確認をすべきでありました。

また、洗濯機が確実に作動をしているかの確認をすべきでありました。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

・洗濯機を使用する際に前に使用した方の衣類等の残りがないかの確認を

 しなかった為。

・洗濯機がきちんと動き始めたかの確認ができていなかった為。

 

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

・洗濯機を使用する際は、洗濯物を入れる前に、洗濯機の中に他の方の衣類等が残っていないかを確認すること。

・洗濯機を使用する際は、きちんと作動をし始めたかを確認した上でその

 場を離れること

 

以上を洗濯援助に係る職員に周知をしていきます。

 

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

回答書を本人にお渡した。

 

 

 

10/16発生の苦情 

事実関係

C利用者様の担当ヘルパー3人に聞取りを行った。

3人のうち、2人は食材がなくなっていることに気付いていたが、ご家族が持ち帰ったと思っていた。1人は気付いていない。

また、食材を処分する際は必ずノートに記載しており、分かるようにしている。

冷凍が殆どであり、ご本人が自ら消費することはなく、その形跡もみられないとの事。

他事業所のヘルパーが入った後は、使用された物が元の場所に戻っていないことがあると感じている。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

担当ヘルパーに聞取りを行った結果、食材がなくなっていたことは気付いていたが、ご家族が処分したか持って帰ったと思い、特に報告はしていなかったとのこと。原因解明はできなかったが、食材の数を管理していく必要はあると考える。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

・食材の数を管理していなかった。

・そのため、なくなった原因も分からず、ご家族に不信感を与えてしまっ

 た。

・他事業所との連携も不足していた。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

・食材の数のチェック表を作り、毎回記載する。また、食材等が不自然に減る、物が動いているなど、気がついた都度、報告する。

 

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

担当の介護支援専門員(えびな北職員)が、「回答書」をもって、他事業所の状況とあわせて報告予定。

 

 

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8月の苦情・要望

  • Posted by: ebinakita
  • 2011年9月25日 13:41

8/15の苦情

 

事実関係 

デイサービスご利用者様の妻が夏祭りに来た際、A職員が受付にてご祝儀を受け取ったが、招待客名簿に名前がなかった為、えびな北との関係を伺ったところ、デイサービス利用者の家族との答えだった。受付には1人しかおらず(他2名は案内中だった)他にも招待客が来た為、「ご案内が出来ず申し訳ない」と詫びたが、対応しきれず、招待客用リボン・金券・粗品を渡しそびれてしまった。少しして、B職員が受付に戻ったので、A職員はその方の後を追いかけて「お渡しするのが遅くなり申し訳ない」と詫び、招待客用リボン・金券・粗品を渡し「席はどうされますか」と伺ったところ「大丈夫です」と言われた為、対応を終了した。

その後、その方の妻はC民生委員(招待席についていた)のそばに行き、椅子を借りて座ったが、接待されることもなく、少ない金券で焼きそばを買い、食べずに家に持ち帰った。

 C民生委員より、高齢なのでせめてテーブル席があれば良かった。中心学園の時代から関係があるし、ご祝儀を持って行ったのにそっけない対応をされ、もっと丁寧な対応をして欲しかった、もう二度と行かないと言っているとのこと。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

・招待客名簿に名前がなくても、ご祝儀を持ってきた方は招待客としてすぐに対応すべきだった。また、対応可能な人数の職員の配置と、招待席は余裕をもって確保すべきだった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

・受付職員が別の招待客をご案内する際、招待席の数が足りなかった為、ご案内に時間がかかり受付に戻るのが遅れた為、受付職員が不足する事態となった。

・そのため、受付職員が1人しかおらず、対応が煩雑になってしまった。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

・受付にて、受付職員と案内職員の役割り分担を明確にし、招待席までの案内を速やかに行うようにする。

・招待席は余裕をもって準備し、ゆっくりと楽しんで頂くよう配慮する。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこ

8/27  回答書をお渡しした。

 

 

 

 

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6月の苦情・要望

  • Posted by: ebinakita
  • 2011年7月23日 14:46

6/8発生の苦情

 

事実関係 

 該当利用者は62日と64日にデイサービスのご利用があり、入浴の予定になっていた。62日は、本人が入浴を拒否されたため、入浴はしていない。その旨を、連絡帳を通して家族(申立人)に連絡していなかった(連絡帳には、最初の予定通り入浴したと記載してしまった)。そのため、家族は入浴したのに着替えがされていない、と思った。連絡帳の記載は、日勤番が14:00頃行っている。当日午前の入浴者は、14:00の時点で把握できるため、その時点で入浴したか、しなかったかを記載する。午後の入浴者は、14:00の時点では入浴したかどうかがわからないため、日勤番が入浴終了時点で確認し、入浴できなかった場合はその旨追記することになっている。当日の日勤番はその確認作業を怠っていた。

 64日は、入浴はしていた。その日の入浴の脱衣場担当職員は、衣類脱衣後、着ていた服をそのまま準備してしまった(本来はカバンから新しい着替えを出して、脱いだものをカバンにしまう)。そのため、本人は入浴したが、着替えはしていない。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

・入浴の可否を、的確に伝える手順を確立していれば、誤りなく作業ができたのではないか。

・着替えの順位は、ひとつひとつ丁寧に、確認する必要がある。

なぜ起きてしまったのか(原因)

・入浴可否の連絡を、もれなく実施する方法が曖昧で、作業の正確さがなかった。確認作業を怠っていても、それに気付く方法がなかった。

・カバンの中に新しい着替えが入っているかどうか、確実な確認をしていなかった。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

業務の中で、ひとつひとつの作業を確実に実施できる手順をつくる。

申し立て人に対して事業所が行なったこと

 6月16日回答書をお渡しする。その内容に了承される。

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5月の苦情・要望

  • Posted by: ebinakita
  • 2011年6月22日 17:19

5/31発生の苦情

 

事実関係 

5/31 訪問介護・短期入所利用者の家族より、以下のことについて指摘を受けた。

 

1.訪問介護について

①手袋の依頼について

 清拭用の熱いタオルを準備するのにヘルパーの火傷防止の観点から厚い手袋の用意を家族へ依頼をした。それまでは、手袋を使用せずにタオルを準備していたが、変更の理由説明はしていなかった。

②タオルの使用枚数ややり方の違いについて

 ヘルパーによって、直接絞る、別のタオルで包んで絞る等、統一はされ  

 ていない。

③重要事項説明書の配布について

 変更個所やお知らせの案内文をつけずに送付をした。統一された手順はなかったが、顧客にわかりやすいよう、指導監督職は指示をすべきだった。担当者に顧客の立場にたった視点がもてなかった。

2.短期入所について

①送迎時間について

 家族より送迎時間を変更するよう依頼を受けたが、すぐに調整・連絡しなかった。家族を待たせている、早く答えたいという認識がなかった。また、利用者の希望する時間帯などを共有する仕組みがなく、担当者が一人で把握している状況であった。

②入所受け入れについて

 当日担当した職員は以前にも受け入れを担当していた。いつもの送迎時間で調整されていなかったり、送迎時間変更をすぐに調整しない等、引き継ぎの悪さが露見したことで、不信感をもたせてしまった。

③送迎方法について

 息子の指示に従って、手伝っているが、スライディングシートを使う職員と使わない職員がいる。ケアプランにもなっていない。引き継ぎもなく、担当者任せの状態となっていた。また、送迎時の注意点については手順がなかった。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

1.訪問介護について

プラン変更の依頼をする前に、なぜ変更したいのか、説明と同意が必要だった。

重要事項説明書の変更箇所がわかるような配布方法をしているか、指導監督職が確認しておくべきだった。

 

2.短期入所について

送迎時間・送迎方法が担当者任せの管理となっていた。

家族から要望(送迎時間の変更)にすぐに答えようという姿勢がなかった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

1.訪問介護について

プラン変更の依頼をする際に、一方的な説明だった。

指導監督職が、職員がどのように重要事項説明書を配布するか、明確な指示を出さなかったこと。

 

2.短期入所について

担当者任せの業務をしていたこと。

家族からの要望にすぐに答えるという発想につながらなかったこと。

 

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

介護やお手伝いの方法をお願い場合は、理由を説明し、納得していただいてから変更させていただく。

業務を担当者任せとせず、引き継ぎができるようにする。是正処置をとり仕組みを構築する。

家族からの要望があった場合、速やかに対応できるようにする。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

621申立人に「回答書」をお渡しし、相談員より説明をする。

記載された内容にいったん了承される。

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4月の苦情・要望

  • Posted by: ebinakita
  • 2011年6月22日 17:00

4/22発生の苦情

 

事実関係 

422通所介護利用者より以下の申し立てを受けた。

420利用の帰りの時に、目薬が帳面の袋に入っていなかった。トイレに行きたい、目薬も探したかったが、添乗員に急かされ、嫌になった」

 

420

看護職員が点眼薬を使用後(15時)他の利用者の鞄に入れてしまった。手順では、使用後の薬は帳面の薬袋に入れることとなっているが、帳面ではなく、鞄にそのまま入れていた。その際に他の利用者の鞄に入れてしまった。

通所介護課 介護職員2名・運転手は、目薬がないことを、帰りの送迎時に本人から指摘されていた。3名がそれぞれ「目薬は見つかった」「見つからないことを本人が納得した」「家にあるかもしれないと本人が言った」と思い込み、連携がとれないまま送迎車に乗せていた。

 

423

他利用者家族から、申立人の目薬が鞄に入っていたという話があり、目薬が見つかった。

通所介護課では、その事を本人に連絡しなかった。422に既に申立人が新しい目薬を持参されていたので、連絡の必要はないと考えてしまったため、425の利用時に本人に返却した。

当組織は起きたことについてどのように評価したか

①申立人から、目薬がないと指摘された時点で、通所介護課職員が思い込みなく行動していれば、次の対応(薬が見つかったら連絡すると約束する、その間の目薬をどうするか相談する等)を伝えられ、本人を安心、納得させられる対応ができたのではないか。

②看護職員が、手順通りに目薬を扱っていなかった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

①返却できなかったことに対して、探していることを伝えたり、見つかった時点で、すぐに連絡をしなかったことで、職員の対応姿勢に不信感を持たせてしまった。

②看護職員が、手順通りに目薬を扱っていなかったため。

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

通所介護課長・健康管理課課長が、該当職員と面談し、どうすべきだったか、今後どうしていくかを整理する。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

52苦情申立人に「回答書」を渡した。内容に了解される。

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9月の苦情・要望

  • Posted by: ebinakita
  • 2011年3月31日 00:11

9月№1

  

事実関係 

 食事の後、ユニット職員が居室に誘導し、洗面台の前に案内した。プランでは、氏は口腔ケア自立で、コールの使用が可能であったため、「歯磨きが終わったらコールで呼んでください」と声掛けし、職員はその場を離れた。しかし、氏はコールを使用せず、職員が氏の居室に戻った時には、ベッドで横になっていた。車いすが、ベッド横につけてあったため、自操してベッドまで戻ったと考えられる。プランでは積極的な声掛けをしないと、遠慮がちで自分からはあまり頼みごとをしない。ということを聞き取っていた。口腔ケアは自力で可能ではあるが、家族、本人としては手伝ってほしかった。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

 プラン聞き取りの中で本人、家族の希望が聞けていなかった。

 介護をしている中で氏の希望を聞きながら、積極的なコミュニケーションが取れていなかった。

なぜ起きてしまったのか(原因)

 相談員がプラン聞き取りの際、口腔ケアを本人が自力でできるかどうかだけを聞き、本人の希望を聞いていなかった。自宅でどのように口腔ケアをしているかを聞いていなかった。

介護職員が、本人はほぼ自立で、車いす移動と、トイレ時のみ手伝えばよいと思っていた。本人が遠慮がちで、あまり人にものを頼めない性格であることを理解していなかった

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

プラン作成の際、自宅でどのようにお手伝いをされているかを、プランに反映させられるよう、職員に指導する。

 ご本人様のご希望を伺いながら介護ができるよう、職員に指導する。

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

 洗面台前で放置してしまったことを謝罪する。

 

 

 

9月№2

 

事実関係 

短期入所の退所時に杖、靴、歯磨きセット、コップの忘れ物があった。入所時に荷物のチェック表で数量を確認することになっているが、入所時にその確認をしていなかった。(プランでは荷物は自己管理になっていた)退所時にも荷物の確認をしておらず、不足品が出てしまった。

 

当組織は起きたことについてどのように評価したか

 施設で洗濯をする以上、荷物は自己管理ではなく、施設管理にし、荷物のチェック表で数量を確認するべきだった。

 

なぜ起きてしまったのか(原因)

氏の荷物を管理できていなかった。

荷物チェックで数量を確認していなかった。

プランで荷物自己管理にしていた。

 

どのような対策をとっていくか(又は、対策をとったか)

今後荷物は施設で管理することとし、入所時に荷物の確認をする。

 

 

申し立て人に対して事業所が行なったこと

 不足の荷物をご自宅までお届けし、謝罪する。

 

 

 

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